poniedziałek, 16 lipca 2012

Świadczenia wypadkowe i chorobowe w orzecznictwie sądowym

Rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, warunki nabywania prawa do nich oraz zasady i tryb ich przyznawania, a także ustalania ich wysokości, jak również zasady ich wypłaty określa ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 z późn. zm.), dalej: ustawa wypadkowa.

Świadczenia wypadkowe i chorobowe w orzecznictwie sądowym

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia:
  • zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
  • świadczenie rehabilitacyjne - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy,
  • zasiłek wyrównawczy - dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu w wyniku stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
  • jednorazowe odszkodowanie - dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
  • jednorazowe odszkodowanie - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,
  • renta z tytułu niezdolności do pracy - dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
  • renta szkoleniowa - dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
  • renta rodzinna - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy bądź choroby zawodowej,
  • dodatek do renty rodzinnej - dla sieroty zupełnej,
  • dodatek pielęgnacyjny,
  • pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą wypadkową.
Ważne
Częściowo niezdolna do pracy jest osoba, która z powodu naruszenia sprawności organizmu (w przypadku ubezpieczonego w związku z chorobą zawodową) w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji i nie rokuje jej odzyskania po przekwalifikowaniu (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 30 maja 2006 r., III AUa 142/05, OSA 2008/6/15). Z kolei w innej sprawie Sąd Najwyższy orzekł, że ubezpieczony może być uznany za częściowo niezdolnego do pracy, gdy zachował zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy (np. wymagającej niższych bądź niewymagającej żadnych kwalifikacji), lecz jednocześnie utracił w znacznym stopniu zdolność do wykonywania pracy, do której posiada kwalifikacje (wyrok Sądu Najwyższego z 15 września 2006 r., I UK 103/06, OSP 2008/4/48)
Komu nie przysługują świadczenia?
Świadczenia nie przysługują:
  • ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez niego przepisów ochrony zdrowia i życia, spowodowane umyślnie lub w wyniku rażącego niedbalstwa,
  • ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających bądź substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku,
  • osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i z nimi współpracującym oraz członkom ich rodzin, a także duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia w razie wystąpienia w dniu wypadku lub złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł - do czasu spłaty całości zadłużenia.
Pamiętaj, że:
  • w razie zawinionego naruszenia przez pracownika przepisów ochrony zdrowia i życia spoczywa na nim ciężar dowodu, że wypadek nastąpił także z innej, niezależnej od niego przyczyny (wyrok Sądu Najwyższego z 23 czerwca 1999 r., II UKN 12/99, OSNAPiUS 2000/17/669),
  • winę lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy konkretnie udowodnić - nie wystarczy tu wykazanie mu nieprzestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (wyrok Sądu Najwyższego z 23 listopada 2004 r., II UK 30/04),
  • rażące niedbalstwo zachodzi, gdy poszkodowany zachowuje się w sposób ewidentnie odbiegający od norm bezpiecznego postępowania i świadczący o całkowitym zlekceważeniu przepisów ochrony zdrowia oraz życia (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 15 stycznia 1998 r., III AUa 418/97, OSA 1998/11-12/44).
Ważne
  1. Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje go na badanie niezbędne w celu ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających bądź substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony ma obowiązek poddać się takiemu badaniu. Odmowa lub inne zachowanie uniemożliwiające przeprowadzenie badania powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się badaniu.
  2. Świadczenia wypadkowe przysługują członkom rodziny pracownika zmarłego wskutek wypadku w drodze z pracy do domu, bez względu na stopień jego przyczynienia się do wypadku (wyrok Sądu Najwyższego z 5 marca 2003 r., II UK 194/2002, OSNP 2004/8/143).
Prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, jednorazowego odszkodowania dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego bądź rencisty, a także pokrycia kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą wypadkową przedawnia się, jeżeli wspomniane zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku albo złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz